Aanmelding

Aanmelding lidmaatschap

Akkoord automatische incasso? *
Bijvoorbeeld: Vries
Achternaam *
Bijvoorbeeld: de
tussenvoegsels
Bijvoorbeeld: R. L. J. M.
Voorletters *
Bijvoorbeeld: Hans
Roepnaam
Bijvoorbeeld: 7006XH. (Wanneer woonachtig in het buitenland graag contactopnemen via het contactformulier onder "contact".)
Postcode *
Bijvoorbeeld: 23
Huisnummer *
Bijvoorbeeld: B
Toevoeging Huisnummer
Bijvoorbeeld: M/V
Geslacht *	M V
Bijvoorbeeld: 15-02-1965
Geboortedatum *
Bijvoorbeeld: 0315-123456
Telefoon
Bijvoorbeeld: 06-12345678
Mobiele telefoon
Bijvoorbeeld: vries@hotmail.com
email adres *
Bijvoorbeeld: NL
Nationaliteit
Bijvoorbeeld: Bank/Giro t.b.v. contributie inning.
Rekeningtype *	Bank Giro
Bijvoorbeeld: 123456789 t.b.v. contributie inning
Rekeningnr. *
Hierbij machtig ik v.v. Gendringen om per kwartaal het voor mij geldende contributie bedrag, vermeldt in de informatiegids, van mijn rekening te schrijven.
Ja

* = verplicht